入学お申込み ■必須お名前 ■必須ふりがな ■必須性別 男女 ■年齢 ■生年月日 ---193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007 年 ---123456789101112 月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 ■必須郵便番号 ■ 必須都道府県 —以下から選択してください—北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 ■必須住所 ■ 必須お電話番号 ■必須メールアドレス ※ ＊Yahooやgmailなどのフリーメールをご使用の場合には、こちらからの返信メールが迷惑メールに入ってしまうことがありますので、このフォームでのお申し込み完了後、自動返信メールが受信トレイにきちんと届くかご確認ください。なお、メールアドレスには携帯アドレスは使用できませんので予めご了承ください。 ■必須メールアドレス (確認用） ■ 携帯電話 ■ 勤務先/学校 ■ 必須 受講期間 —以下から選択してください—20152016201720182019202020212022202320242025 年 —以下から選択してください—123456789101112 月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 〜 —以下から選択してください—20152016201720182019202020212022202320242025 年 —以下から選択してください—123456789101112 月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 ■ 必須個室希望(1泊¥3,000) 有無 ■ 必須集合場所/時間 ＪＲ東海道本線 富士駅 12：30新幹線 新富士駅 12：45お車で現地 13：10 集合 ■ ランゲッジヴィレッジをどのようにしてお知りになりましたか？ 知人の紹介週間STASAHI WeeklyMAINICHI Weekly読売新聞ネット検索その他 ※「知人・友人」を選択された方は宜しければご紹介者の方を教えてください。 ご紹介された方 ※「その他」を選択された方は宜しければ内容を教えてください。 その他のご存知になった媒体 ■ 必須メルマガ配信 ランゲッジヴィレッジでは使える英語・中国語のための無料学習ビデオ講座の更新情報などをお知らせするメルマガをお送りしています。なお、現在、新規登録キャンペーン中で素敵なプレゼントがもれなくもらえます。 キャンペーンについては→こちら こちらのメルマガを 希望する希望しない ■ 備考 Δ
